Prezes NFZ Tadeusz Jędrzejczyk o zmianach w służbie zdrowia po 1 stycznia 2015 roku [ROZMOWA]

Co czeka pacjenta, który zgłosi się po 1 stycznia 2015 roku do lekarza rodzinnego z objawami mogącymi wskazywać na chorobę nowotworową?
Tak naprawdę to samo co do tej pory. Podstawowym narzędziem lekarza rodzinnego w przypadku podejrzenia nowotworu jest i będą dobrze zebrany wywiad i badanie przedmiotowe, czyli mówiąc obrazowo - rozmowa i badanie pacjenta za pomocą zmysłów wzroku, słuchu i czucia. To podstawa, na której lekarz może często takie obawy pacjenta rozwiać lub stwierdzić, że jest coś do sprawdzenia, i skierować go na badania diagnostyczne.

A jakie nowotwory można wykryć za pomocą wzroku, słuchu i czucia?
Oczywiście, że nie jest to metoda diagnostyczna. Jednak na tym etapie rozwoju i technizacji medycyny takie badanie to niedoceniane, ale bardzo użyteczne narzędzie.

Czyli kaszel, na który pacjent się skarży, nie musi być tylko "kaszlem po infekcji" czy "kaszlem palacza", a może być objawem raka płuca, wymagającego pilnie wykonanego rentgena płuc?

Prawidłowo przeprowadzona rozmowa z pacjentem daje lekarzowi mnóstwo cennych informacji, które pozwolą na podjęcie decyzji, na jakie badania skierować pacjenta. Jeśli z wywiadu wynika, że pacjent kaszle od dłuższego czasu, a do tego na przykład szybko się męczy, lekarz powinien go skierować na rentgen płuc.

A czy pacjent z podejrzeniem nowotworu może ominąć lekarza rodzinnego i pójść prosto do onkologa?
Może nadal iść do onkologa, ale na badania, na które onkolog go skieruje, będzie musiał, jak dotychczas, czekać w kolejce. Natomiast lekarz rodzinny wystawi mu kartę pacjenta onkologicznego, która otworzy mu drogę do diagnostyki i leczenia w czasie określonym w ustawie, a więc bardzo szybkim. Uważamy, że lekarz rodzinny jest w stanie w większości przypadków dokonać wstępnej oceny stanu zdrowia pacjenta i podjąć decyzję co do tego, u kogo nie ma podejrzeń do dalszej diagnostyki, komu zalecić wnikliwą obserwację, a kogo skierować na badania, zaczynając od najprostszych i dla pacjenta najbezpieczniejszych.

Uważa Pan, że lekarz rodzinny ma większe kompetencje niż onkolog?
Nie ma większych, ma inne kompetencje. Chodzi o to, że jak mówi się głośno o nowotworach, to ludzie zaczynają ich u siebie szukać. Tego chcielibyśmy uniknąć.

Załóżmy, że kaszel zaniepokoi lekarza rodzinnego na tyle, że skieruje go na badanie rentgenowskie. W którym momencie wystawi mu kartę leczenia onkologicznego, zwaną też zieloną książeczką?
Albo w momencie, gdy zdjęcie rtg potwierdzi podejrzane zmiany w płucu, albo gdy tych zmian nie będzie, ale kaszel będzie się utrzymywać dłużej, na przykład przez kolejne dwa miesiące. To trudny do rozpoznania i leczenia nowotwór, wszędzie na świecie rozpoznawany zbyt późno, trwają badania naukowe nad efektywnością ewentualnych badań przesiewowych za pomocą TK, ale na razie nie jest to standardem. Dlatego TK jest na kolejnym etapie, specjalistycznym.

A jeśli badanie TK nowotworu nie wykryje, to lekarz rodzinny nie dostanie za takiego pacjenta zapłaty?
Zostanie mu to zaliczone do tak zwanego wskaźnika zakładającego, że na 15 podejrzeń nowotworu przynajmniej jeden powinien się potwierdzić. Za wystawienie karty onkologicznej czy zielonej książeczki lekarz otrzyma premię, czyli dodatkowe wynagrodzenie w wysokości 50 złotych. Zapłatę, o której pani mówi, lekarz dostaje już w ramach tak zwanej stawki kapitacyjnej, czyli kwoty, którą NFZ przekazuje mu co miesiąc na każdego zapisanego do niego pacjenta.

Co się dalej dzieje z pacjentem, który ma już zieloną książeczkę?
Lekarz rodzinny kieruje go do specjalisty, w przypadku podejrzenia raka płuca - do pneumonologa. Nie oceniamy, czy będzie do niego czekać dwa dni, czy dwa tygodnie. Poradnia specjalistyczna ma dziewięć tygodni, by wykonać pogłębioną diagnostykę (badanie TK, rezonans, bronchoskopię) i postawić ostateczne rozpoznanie. Jeśli wstępne rozpoznanie się potwierdzi, pacjent zostanie skierowany do szpitala (również bez limitów), gdzie zbierze się konsylium (chirurg onkolog, radioterapeuta, pneumonolog itp.) i ustali plan leczenia go. Świadczenia te nie będą limitowane, dlatego w interesie placówki onkologicznej będzie taka organizacja pracy, by pacjent czekał na leczenie jak najkrócej, a z terapii mogło skorzystać jak najwięcej pacjentów. Jeśli szpitale i centra onkologiczne wykonujące dziś te świadczenia nie będą sobie w stanie z tym poradzić, oddziały wojewódzkie NFZ będą mieć zielone światło, by dokontraktować je w dodatkowych placówkach.

Jednym słowem, szpitale onkologiczne muszą sobie tak zorganizować pracę, by pacjenci z zieloną kartą byli diagnozowani i leczeni bez kolejek, a jak się im skończą kontrakty, to NFZ zapłaci im za wszystkie dodatkowe badania?
Tak. Projekt rozporządzenia przewiduje ponadto obniżenie wynagrodzenia, jeśli placówka nie zmieściła się w wyznaczonym ustawowo czasie, oraz wyższą stawkę za pacjenta, który zgłosi się po raz pierwszy, bo on na pewno więcej kosztuje.

Czyli trochę kija i trochę marchewki?
Motywacja musi być dwustronna, by mogła zadziałać.

Czy Pana zdaniem, pakiet onkologiczny w ogóle wejdzie w życie od nowego roku?
Nic nie wskazuje, by miało być inaczej. Projekty zarządzeń, poza dotyczącymi POZ, są gotowe.

Wciąż jednak nie ma porozumienia z lekarzami rodzinnymi. Oni mogą nie podpisać nowych umów, które nakładają na nich wiele nowych obowiązków, bez dodatkowych pieniędzy.
Rozmowy wciąż trwają.

Czy Ministerstwo Zdrowia i NFZ wyasygnują dodatkowe pieniądze na pakiet onkologiczny?
Te świadczenia dotyczące pacjentów onkologicznych do tej pory też były realizowane i w zakresie chirurgii onkologicznej, i torakochirurgii, i urologii, które są najdroższe. Co prawda ich liczbę ograniczały limity, ale za ponadlimitowych pacjentów NFZ też płacił częściowo (40, 50, 60 proc. stawki), i to w pierwszej kolejności. Wojewódzkie oddziały NFZ muszą teraz w swoich planach uwzględnić, że będą one pracowały bez limitów, bo limity znikną i za każdego pacjenta trzeba będzie zapłacić pełną stawkę. Mamy 1 miliard 600 milionów złotych więcej pieniędzy na przyszły rok (wynika to ze wzrostu dochodów z tytułu większej ściągalności składki) oraz dodatkowe środki zaoszczędzone na refundacji leków, które pojawią się w sierpniu przyszłego roku.

Sprzeciw lekarzy budzi też ogrom biurokracji, który chce na nich przerzucić NFZ. Nie dość, że będą musieli wypełniać zielone książeczki, to jeszcze będą wystawiać pacjentom skierowania do okulistów i dermatologów…
Spora część pacjentów okulistycznych i dermatologicznych pozostanie pod opieką lekarzy rodzinnych, bo świetnie sobie oni z nimi poradzą, natomiast w zielonych książeczkach lekarze rodzinni mają do wypełnienia zaledwie dwie strony.

Nie wyobrażam sobie, jak lekarz rodzinny ma leczyć choroby oczu bez wielu podstawowych badań, do których potrzebna jest aparatura, nie wspominając o specjalistycznej wiedzy.
Nie każdemu pacjentowi trzeba te badania robić, w przypadku na przykład zapalenia spojówek wystarczy, by lekarz rodzinny przepisał mu odpowiednie krople. Takich pacjentów z chorobami oczu i skóry, którym jest w stanie pomóc lekarz rodzinny, jest całkiem sporo, przynajmniej połowa.

Przy okazji zapalenia spojówek okuliści wykrywają u pacjentów jaskrę, zaćmę i wiele innych schorzeń…
Ależ my kontraktów okulistom i dermatologom nie zabieramy. Pacjenci, którzy tego wymagają, nadal się będą u nich leczyć. Ponadto osoby, które są już zapisane na przyszły rok w poradniach okulistycznych i dermatologicznych, nie potrzebują dodatkowych skierowań. Praktycznie zaczną one obowiązywać po pierwszym kwartale przyszłego roku, gdy ci pacjenci z list oczekujących zostaną załatwieni.

Dlaczego pakiet onkologiczny wprowadzany jest w takim pośpiechu, bez żadnego pilotażu? Do końca roku zostało niecałe sześć tygodni, a nadal ani lekarze rodzinni, ani ośrodki onkologiczne nie mają pojęcia, jak ma w praktyce funkcjonować pakiet onkologiczny. Za chaos, który nas czeka, zapłacą chorzy i pracownicy służby zdrowia.
Pakiet ten jest na pewno wyzwaniem organizacyjnym dla świadczeniodawców, nie oznacza jednak żadnej rewolucji, a jedynie ewolucyjne usprawnienie systemu opieki medycznej. Wprowadzamy rodzaj kontraktowania motywacyjnego, jaki na świecie jest już od dawna stosowany, a który polega na tym, że mówimy - w przypadku gdy spełnione będą kryteria organizacyjne, świadczeniodawcy - podstawowa opieka zdrowotna, specjalistyka i szpitale mogą liczyć na premię.

Po chorych dializowanych i zawałowcach pacjenci onkologiczni będą trzecią uprzywilejowaną grupą, która będzie mogła się leczyć bez kolejek i limitów. W opinii ekspertów - kosztem innych chorych, bo nie ma na to dodatkowych środków w budżecie NFZ?
Znam te argumenty, ale się z nimi nie zgadzam. Nadal w regulacjach NFZ pozostaje podział na pacjentów "pilnych" i "stabilnych", z których ci pierwsi, niezależnie od rodzaju schorzenia, powinni być leczeni jak najszybciej. Tymczasem status pacjentów onkologicznych nie był dotychczas do końca określony. Z jednej strony - nie byli to pacjenci pilni w tym sensie, że powinni terapię rozpocząć natychmiast, z drugiej - nie mogli również czekać na nią zbyt długo. Sytuacja pacjenta onkologicznego nie była więc do końca zdefiniowana. Teraz mówimy - ten pacjent musi być pod specjalnym nadzorem, by poprawić w Polsce efekty leczenia, które są dziś dużo gorsze niż w innych krajach UE. Zmiany, które wprowadzamy od 1 stycznia 2015 roku, to pierwszy krok w tym kierunku. Jeśli szpital, przychodnia będą miały dodatkową zachętę, żeby sprawnie przeprowadzić chorych onkologicznie przez diagnostykę i zakwalifikować do leczenia, a na pozostałe świadczenia pozostaną pieniądze w dotychczasowej wielkości, to nie widzę zagrożenia, by dotychczasowi pacjenci byli traktowani gorzej.

Onkolog też dostanie premię, jeśli szybko zdiagnozuje pacjenta?
Dotyczy to zarówno lekarzy rodzinnych jak i wszystkich specjalistów - onkologów, chirurgów onkologicznych, pulmonologów, laryngologów itd. Oni otrzymają zryczałtowaną zapłatę w formie dwóch pakietów - za przeprowadzenie diagnostyki od zera, czyli podejrzenia na poziomie lekarza rodzinnego do potwierdzenia oraz od potwierdzenia do postawienia ostatecznej diagnozy rodzaju i stopnia zaawansowania nowotworu. Pacjenci sami wybiorą placówki, które zaoferują im jeszcze krótsze terminy niż zapisane w ustawie, i to one zyskają pierwszeństwo w dostępie do finansowania z NFZ.

Może wówczas zacznie się prawdziwa konkurencja między ośrodkami onkologicznymi? Do tej pory pacjent szedł często tam, gdzie były wolne miejsca.
Najlepsze ośrodki były i będą oblegane. Podobnie jak najlepsi lekarze, do których kolejki, niezależnie od systemów, ustawiają się wszędzie na świecie.

A nie prościej byłoby znieść limity na diagnostykę i leczenie pacjentów onkologicznych?
Jest to niewykonalne, zwłaszcza w diagnostyce, gdyż przychody NFZ są limitowane wysokością składek zdrowotnych. Plan finansowy NFZ musi się bilansować, gdybyśmy uwolnili badania diagnostyczne, mógłby zbankrutować. Pakiet onkologiczny, który wprowadzamy, jest pewnym kompromisem.

Tadeusz Jędrzejczyk ma 42 lata, jest absolwentem Akademii Medycznej w Gdańsku, w latach 1994-1998 był radnym miasta Gdańska. Pracował w Zakładzie Zdrowia Publicznego i Medycyny Społecznej AMG, Wirtualnej Polsce, między 2008 a 2009 r. pracował w pomorskim NFZ jako zastępca dyrektora ds. medycznych, od 2010 r. podobną funkcję piastował w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym. Od października 2013 r. był dyrektorem pomorskiego NFZ, od 3 czerwca 2014 r. pełni obowiązki prezesa NFZ.

[email protected]