Zamknięte gabinety stomatologiczne, ograniczony dostęp do lekarzy, zawieszone operacje. Tak działa służba zdrowia w czasie epidemii

Koronawirus zamknął gabinety stomatologiczne, pacjenci zostali na lodzie. - Nagle, mimo że teoretycznie nie mam żadnej dziury, zaczął ćmić mi ząb - opowiada pani Maria, mieszkanka gdańskich Stogów. - Nie pomogło ani płukanie szałwią, ani tabletki przeciwbólowe. Następnego dnia ból się jeszcze nasilił. Na drzwiach gabinetu stomatologicznego, w którym od kilku lat się leczę, znalazłam kartkę z informacją: „Kierując się dobrem osób leczonych, zdrowiem naszego personelu oraz naszych rodzin zawieszamy działalność do odwołania. Z góry dziękujemy za zrozumienie”. Pomyślałam - kpiny sobie z nas robią ? Widziałam w telewizji pracowników laboratoriów, w których badają koronawirusa, to są prawdziwi bohaterowie.

Podobnej treści komunikaty usłyszała pani Maria jeszcze kilkanaście razy, gdy bezskutecznie obdzwaniała kolejne prywatne gabinety i poradnie pracujące na umowach z NFZ. - Kiedyś po takie informacje dzwoniło się do biura NFZ przy Podwalu Staromiejskim, teraz udało mi się znaleźć tylko jeden numer i to do działu uzdrowisk. Miła urzędniczka poradziła mi, bym zadzwoniła na numer ogólnopolskiej infolinii NFZ.

- Byłam dziewiąta w kolejce - relacjonuje pani Maria.- Na połączenie z konsultantem czekałam blisko godzinę. Skąd Pani dzwoni? Z Gdańska? To proszę czekać... Nie mam dla pani dobrych wieści. Nie mogę się połączyć z oddziałem w Gdańsku. Musi pani próbować jeszcze raz za jakieś dwie godziny.

O problemach z dostępem do stomatologa pani Maria powiadomiła naszą redakcję. Wystosowaliśmy więc do funduszu oficjalną prośbę o wykaz poradni stomatologicznych w Trójmieście, które przyjmują pacjentów w stanach nagłych, np. z bólem zęba czy ropniem.

- Aktualnie przyjmujemy zgłoszenia od placówek zawieszających działalność - sytuacja jest dynamiczna - tłumaczy w mejlowej odpowiedzi Hanna Jankiewicz z Biura Rzecznika PO NFZ . - Ponieważ większość jednostek zmienia organizację pracy, należy indywidualnie kontaktować się z danym świadczeniodawcą.

W kolejnym mejlu znalazłyśmy namiary na kilka poradni stomatologicznych w Gdańsku oferujących tego typu pomoc; w Uniwersyteckim Centrum Stomatologicznym, Copernicusie i poradni Almed Gdańsk. Pani Maria spróbowała dodzwonić się do UCS. Po ponadgodzinnym czekaniu w wirtualnej kolejce, gdy była już pierwsza na liście oczekujących - nagle rozmowa została rozłączona...

- Ze stomatologami jest poważny problem, większość z nich zamknęła gabinety i przebywa na zwolnieniach lekarskich - przyznaje Mikołaj Ruciński, dyrektor Nadmorskiego Centrum Medycznego ds. medycznych (9 przychodni). W Nadmorskim Centrum Medycznym poradnia stomatologiczna czynna jest w przychodni „Kilińskiego”. Lekarz nie siedzi na miejscu, jest w domu, trzeba do niego zadzwonić, wyjaśnić mu o co chodzi i umówić się na wizytę. Z jednej strony trudno się dziwić, stomatolodzy się boją koronawirusa, pacjentowi maski nie założą, a w trakcie wielu zabiegów (m.in. skaling) kropelki aerozolu rozpryskują się po całym gabinecie. Z drugiej strony - są ludzie cierpiący, którzy oczekują jego pomocy, a on ma obowiązek jej udzielić.

- Zdecydowana większość, bo aż 90 proc. porad w naszych przychodniach udzielana jest obecnie w formie teleporady - tłumaczy dyrektor Ruciński. I to zarówno w podstawowej opiece zdrowotnej, jak i w wielu specjalnościach, jak diabetologia czy alergologia. Oczywiście, zdarzają się sytuacje, gdy lekarz musi pacjenta zbadać osobiście i zrobić badanie np. EKG przy podejrzeniu zaburzeń rytmu serca. Bezpośredniego kontaktu lekarza z pacjentem wymaga też porada chirurgiczna czy ortopedyczna. Takich wizyt jest sporo - zgłaszają się pacjenci z urazami lub do kontroli po urazie np. z nogą w gipsie, który założono im na SOR. Również poradnia okulistyczna załatwia pilne przypadki - urazy, zaczerwienione spojówki itp. I tu czasem wystarczy tylko porada przez telefon. Zanim jednak pacjent przekroczy próg przychodni, przeprowadza się z nim wywiad epidemiologiczny.

Pytacie, czy był ostatnio za granicą? - To już nie takie ważne, bo koronawirus jest już w Polsce. Głównie sprawdzamy, czy pacjent nie ma temperatury, kaszlu czy duszności - podkreśla Mikołaj Ruciński. Bardziej na czasie jest pytanie: czy nie miał on kontaktu z osobami poddawanymi kwarantannie lub zakażonymi korona-wirusem. I jeszcze jedno - na ile pilna jest to sprawa? Bo być może najlepszą opcją dla pacjenta będzie przeczekanie.

Co więc powinien zrobić pacjent, by dostać się do lekarza? Zadzwonić do przychodni, co na początku było bardzo trudne, a dziś już jest łatwiejsze. Panie w rejestracji sprawdzą, czy i kiedy są wolne miejsca w terminarzu i w wyznaczonym czasie lekarz zadzwoni do pacjenta. Skierowania do laboratorium na badania lekarz wystawia w systemie informatycznym, pacjent zgłasza się tam tylko na pobranie materiału, np. krwi czy moczu. Wywiad epidemiologiczny na wejściu i odkażanie rąk to podstawowe środki, które chronić mają przed koronawirusem nie tylko medyczny personel, ale i pacjentów. Osoby przeziębione też są wpuszczane na teren przychodni, muszą jednak założyć maseczki. A lekarz na spotkanie z nimi ubiera się w ochronny strój. Puste przychodnie są też bardziej bezpieczne dla osób, które muszą zjawić się w nich osobiście. Od drzwi wejściowych idą one prosto do gabinetu lekarza, po czym tą samą drogą wracają. Nikt nie przesiaduje w poczekalni, nikt na nikogo nie kicha.

Problemem przychodni podstawowej opieki zdrowotnej jest niedobór pracowników - ok. 20 proc. personelu przebywa na zwolnieniach lekarskich i tzw. opiece nad dziećmi. Dramatycznie brakuje im również ochronnego sprzętu jednorazowego - maseczek, fartuchów, rękawiczek. - Jedziemy na zapasach, jak się skończą, nie wiadomo, co będzie - ubolewa Mikołaj Ruciński. - Wiele wskazuje też na to, że pacjenci na wszelki wypadek gromadzą leki. Jesteśmy zasypywani wnioskami o wystawienie recept, lekarze wystawiają ich dziennie w ilości ok. 4 tysięcy, a więc dwa razy tyle, co zwykle.

Mogli jeszcze operować

Koronawirus zmusił też szpitale do zawieszenia przyjęć pacjentów i operacji planowych, na które chorzy oczekiwali w długich kolejkach. - Początkowo była tzw. wolna amerykanka, prezes każdej szpitalnej spółki robił, co uważał, nie było żadnych wytycznych ani z NFZ, ani z Ministerstwa Zdrowia - zdradza jeden z chirurgów. Tymczasem przy odpowiednim zabezpieczeniu szereg zabiegów - przynajmniej w początkowej fazie epidemii -można było spokojnie wykonywać.

Dopiero w ostatni poniedziałek centrala NFZ zaleciła ograniczenie do niezbędnego minimum, a nawet zawieszenie udzielania świadczeń planowych. Dotyczy to przede wszystkim pobytów w szpitalach w celu: przeprowadzenia diagnostyki, operacji, rehabilitacji leczniczej, opieki psychiatrycznej itd., a także takich badań wykonywanych ambulatoryjnie jak: tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, PET, gastroskopia, kolonoskopia, USG oraz badań profilaktycznych i przeprowadzania szczepień. W opinii wielu lekarzy takie ograniczenia mogą wielu chorym znacząco opóźnić diagnozę oraz podjęcie leczenia.

- Operujemy tylko pacjentów onkologicznych oraz przypadki nagłe - tłumaczy dr n. med. Dariusz Dymecki, ordynator oddziału chirurgii w Szpitalu MSWiA w Gdańsku. Do tego szpitala właśnie przeniesiono pacjentów z oddziału chirurgicznego 7. Szpitala Marynarki Wojennej, który przyjął funkcję szpitala zakaźnego. Tam - jeśli zajdzie potrzeba, operowani będą chorzy z koronawirusem. Jak wszędzie, tak i w szpitalu MSWiA trudno będzie ochronić przed nim personel bez dostatecznej ilości specjalistycznego sprzętu ochronnego - gogli, kombinezonów, rękawic, maseczek. Kilka dni temu na cały dzień operacyjny - do trzech zabiegów dr. Dymeckiemu musiała wystarczyć jedna maseczka.

Tylko na jednej sali przeprowadzają operacje neurochirurdzy ze Szpitala im. Mikołaja Kopernika. Zespół pracuje w okrojonym składzie, ponieważ część personelu, głównie pielęgniarek, nie może zostawić dzieci bez opieki. - Operujemy głównie krwiaki, guzy rdzenia i kanału kręgowego, które grożą kalectwem - tłumaczy prof. Wojciech Kloc, szef oddziału neurochirurgii. W normalnych warunkach dziennie przeprowadzali osiem operacji, teraz wykonują średnio trzy.

- W obchodach uczestniczy minimalna liczba osób, mijamy się w pewnych odległościach od siebie, staramy się nie rozmawiać bez potrzeby, każdy wie, co ma robić. Tłumaczyłem kilka dni temu pielęgniarkom, że nie rozmawiamy z nimi tylko dla ich dobra - dodaje profesor. - Tylko żal chorych, którzy czekają na naszą pomoc. Bo nie sposób przewidzieć, kiedy neurochirurdzy będą mogli ich zoperować i tym samym uwolnić od cierpienia.

Tymczasem pojawienie się nawet jednego pacjenta z korona-wirusem lub podejrzenia zakażenia choćby u jednego lekarza czy pielęgniarki w szpitalu grozi wyłączeniem z pracy całego oddziału, a nawet szpitala. Tylko na Pomorzu z takiego powodu trzeba było zamknąć na kilka dni oddział chorób wewnętrznych i diabetologii oraz część SOR-u w Szpitalu im. Mikołaja Kopernika (na czas dezynfekcji). Na kwarantannę skierowano 51 pracowników szpitala. W Szpitalu na Zaspie jest nią objętych 41 pracowników, którzy mieli kontakt z dwiema zakażonymi lekarkami z oddziału pediatrii oraz jedną pielęgniarką. Z podobnego powodu poddano izolacji pacjentów pododdziału dziecięcego Wojewódzkiego Szpitala Psychiatrycznego im. prof. Tadeusza Bilikiewicza w Gdańsku. W skali kraju z powodu koronawirusa trzeba było czasowo wyłączyć już kilkanaście oddziałów i szpitali, m.in. w Częstochowie, Blachowni, Nowym Mieście nad Pilicą, w Grudziądzu itd.

Tryb ostry i pół ostry

Kiedy od 17 do 20 marca zamknięty był SOR-u w Szpitalu im. Kopernika , jego część, czyli SOR dla dzieci działała nadal, bo na szczęście nie została skażona. Małych pacjentów przyjmował chirurg dziecięcy, pediatra, a ortopeda konsultował ich, gdy zaszła taka potrzeba.

- To bardzo ważne, bo jest to jedyny taki SOR dla całego Pomorza, poza tym tutaj znajduje się centrum urazowe dla dzieci z całego regionu - tłumaczy prof. Piotr Czauderna, kierownik Kliniki Chirurgii i Urologii Dzieci i Młodzieży. Rocznie z różnego rodzaju pomocy chirurgicznej korzysta tu ponad 10000 dzieci. - Obecnie my również funkcjonujemy w trybie ostrym i półostrym, czyli operujemy tylko tych pacjentów, którzy naprawdę wymagają zabiegów, przede wszystkim przypadki nowotworów oraz wszystkie ostre stany zagrażające życiu, a także noworodki.

W opinii prof. Czauderny - z powodu epidemii koronawirusa dostęp do opieki medycznej pacjentów z innymi schorzeniami czasowo się pogorszył, bo cała służba zdrowia czeka w gotowości na to, co się wydarzy. Pozostaje więc tylko prosić „zwykłych” pacjentów o wyrozumiałość. W wielu sytuacjach, np. nieobecności lekarzy z powodu kwarantanny, sprawdzają się dobrze zorganizowane teleporady. Dla przykładu Centrum Medyczne Sanitas zakupiło telefony komórkowe dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarze siedzą w domach i telefonicznie udzielają porad.

- Teraz widać też, jakim błogosławieństwem było to, że zdążyliśmy wprowadzić e-receptę czy e-skierowanie - dodaje prof. Czauderna. - Bez tych narzędzi elektronicznych byłoby nam wszystkim o wiele trudniej. W tej nowej sytuacji, która nie wiadomo jak długo potrwa, musimy szukać niekonwencjonalnych rozwiązań. Dobrym pomysłem, który zastosowali już m.in. chirurdzy dziecięcy, chirurdzy dorosłych oraz neurochirurdzy i interniści z kilku gdańskich szpitali jest np. podział personelu medycznego na podzespoły. Podczas gdy jeden podzespół jest na oddziale i pracuje, drugi nie styka się z chorymi, by w razie podejrzenia kontaktu w koronawi-rusem mógłby go zastąpić. Szpitale robią, co mogą, by ochronić personel i niezakażonych pacjentów przed korona-wirusem i w miarę normalnie pracować.

Problem w tym, by już na progu, na szpitalnym oddziale ratunkowym czy w izbie przyjęć, móc, choćby wstępnie, zidentyfikować pacjenta, który ma objawy infekcji oddechowej i może być chory na COVID-19. Jeszcze gorzej, jeśli pacjent nie ma typowych objawów, a tak często bywa u dzieci, które na szczęście rzadko na COVID-19 chorują.

Chińczycy i Koreańczycy wykorzystują do tego testy przesiewowe, tzw. kasetkowe. - Mają one kilka zalet, po pierwsze są tanie, kosztują 4-5 dolarów, ich wiarygodność szacowana jest na ok. 70, nawet do 90 proc. w zależności od testu - informuje prof. Czau-derna. - Wykrywają one przeciwciała przeciw koronawiru-sowi, wynik jest już po 15 minutach, nie potrzeba wysyłać próbki do specjalnego laboratorium. Warunek - test jest miarodajny dopiero gdy wykształcą się przeciwciała, a więc po trzech-sześciu dniach od zakażenia.

Prof. Czauderna uważa, że należy je u nas wprowadzić jako wstępny przesiew wybranych pacjentów i personelu medycznego. Tymczasem podczas wtorkowej konferencji prasowej z udziałem premiera minister Łukasz Szumowski potwierdził zakup takich testów.

Nadzwyczajne środki

Choroby, niestety, nie czekają, przeszczepy szpiku odbywają się zgodnie z planem - informuje dr hab. med. Maria Bieniaszewska z Kliniki Hematologii i Transplantologii w UCK. Bo chociaż zgodnie z zaleceniami Europejskiej Grupy ds. Transplantacji Szpi-ku można podzielić przeszczepy na pilne i takie, których termin można przesunąć o miesiąc czy dwa bez zagrożenia dla zdrowia i życia pacjenta, to w praktyce zdarza się to bardzo rzadko. W ciągu ostatnich dwóch tygodni w gdańskim ośrodku przeprowadzono 5 przeszczepów szpiku. W najbliższych planach są przeszczepy rodzinne. Logistycznych problemów wynikających z epidemii jest natomiast bez liku.

- Pełną parą idą przeszczepy szpiku, nerek, wątroby i innych narządów, bo przecież ci pacjenci zginą, jeśli się im nie pomoże - potwierdza Jakub Kraszewski, dyrektor UCK. Przede wszystkim z powodu realizowanego w UCK programu transplantacji narządów zarząd szpitala zdecydował się wdrożyć ponadstandardowe, wręcz nadzwyczajne środki ostrożności.

- Aby do minimum zredukować ryzyko, że „wpuścimy” koronawirusa, maksymalnie ograniczyliśmy liczbę „wejść” do szpitala - tłumaczy dyrektor Kraszewski. - Nie ma odwiedzin, nie ma porodów rodzinnych, nie ma studentów, pracowników naukowych, przedstawicieli firm, serwisantów. Wszystkie osoby postronne i niebiorące bezpośredniego udziału w leczeniu chorych nie mają do szpitala wstępu. Przepraszamy pacjentów, bo obostrzenia te są dla nich dolegliwe, ale nie mieliśmy innego wyjścia.

Jeszcze bardziej drastycznym posunięciem - zdaniem dyrektora Kraszewskiego - było wstrzymanie wszystkich przyjęć i zabiegów planowych poza onkologicznymi i ratującymi życie. Oczywiście, wszystkich chorych z udarami mózgu czy z urazami szpital również przyjmuje. - To nasz szpital jako pierwszy zaproponował Ministerstwu Zdrowia zastąpienie tradycyjnych porad teleporada-mi, na nasz wniosek NFZ zmienił przepisy i stało się to możliwe - twierdzi dyrektor Kraszewski.

Zdecydowana większość, bo aż 90 proc. porad w naszych przychodniach udzielana jest obecnie w formie teleporady

Od dwóch tygodni we wszystkich poradniach specjalistycznych, w których to możliwe, lekarze omawiają z chorym wyniki wykonanych badań, wystawiają recepty czy też ordynują zmianę leczenia zdalnie. Ponadto sprawnie działające call center wszystkie standardowe wizyty (np. z powodu zmiany opatrunku) czy przyjęcia chorych onkologicznych poprzedzane są ankietami telefonicznymi w dniu poprzedzającym. Każdej osobie wchodzącej , w tym również pracownikom, i to codziennie, przed wejściem do budynków mierzy się temperaturę. Ma to - jak się okazało - głęboki sens. Nie ma bowiem dnia, by tym prostym sposobem nie udało się wykryć choćby kilku osób z gorączką. Za największy sukces UCK i to z punktu widzenia wszystkich mieszkańców Pomorza uznać należy utworzenie w szpitalu specjalistycznego laboratorium wirusologicznego o najwyższym standardzie bezpieczeństwa. Dosłownie na kilka dni przed otwarciem i w ciągu zaledwie 72 godzin nowiutki oddział terapii jodowej w Zakładzie Medycyny Nuklearnej został (czasowo) przystosowany do potrzeb laboratoryjnych urządzeń. Jeśli tylko uda się jeszcze dyrekcji UCK zapewnić laboratorium stałe dostawy niezbędnych odczynników i jednorazowych materiałów do izolacji DNA, wynik testu na obecność koronawirusa u osoby z takim podejrzeniem będzie gotowy niemal od ręki. Testy, testy, testy to dziś sprawa najważniejsza. A to, ile mamy respiratorów - i to tylko w przypadku najczarniejszego scenariusza - ważne będzie dopiero za dwa tygodnie.