Lekarze rodzinni. Na pierwszej linii frontu walki z pandemią

Mamy trzy plagi na raz - kolejny wzrost zachorowań na COVID-19, szczyt sezonu infekcji grypopodobnych i grypy oraz coraz większe trudności w dostaniu się do specjalistów i brak miejsc w szpitalach dla chorych niecovidowych. Nic więc dziwnego, że tłumy zdesperowanych pacjentów szturmują przychodnie Podstawowej Opieki Zdrowotnej usiłując dostać się do lekarza rodzinnego, który jest dla wielu chorych ostatnią deską ratunku. Pacjenci, dla których zabrakło wolnych miejsc skarżą się, że do przychodni nie da się dodzwonić, pomstują na teleporady, denerwują się, że na wizytę u lekarza rodzinnego muszą czekać nawet kilka dni.

Tymczasem, im bliżej końca tego miesiąca, kiedy to - jak przewidują epidemiolodzy - lawinowo zacznie szerzyć się Omikron - tym lekarze rodzinni mniej wiedzą, co ich czeka. W przededniu piątej fali pandemii, którą minister zdrowia Adam Niedzielski określa jako zbliżającą się „katastrofę”, spodziewali się raczej nowych obostrzeń, a nie tego, że szef resortu krytycznie oceni ich grupę zawodową. W opinii ministra i - nie oszukujmy się - również sporej grupy specjalistów, lekarze rodzinni się nie przepracowują, mają wolne moce przerobowe i powinni bardziej zaangażować się w walkę z pandemią.22421917

W związku z tym to na ich barki chce minister zdrowia przerzucić obowiązek opieki nad chorymi na COVID-19, przynajmniej tymi, którzy ze względu na łagodny przebieg mogą się leczyć w warunkach domowych. Gros przypadków Omikrona ma być - zdaniem ministra zdrowia - leczona właśnie w POZ, w ramach tzw. opieki przedszpitalnej, a w monitorowaniu stanu pacjentów pomagać ma jej system Domowej Opieki Medycznej. Wymagania są ostre; lekarz POZ powinien zapewnić chorym opiekę kompleksową. Pacjent ma prawo oczekiwać od swojego lekarza, że ten zorganizuje mu wizyty w poradni, badania diagnostyczne, także wizyty domowe. Co gorsza, minister zagroził też sankcjami w stosunku do lekarzy, którzy z tych obowiązków nie będą się należycie wywiązywać. Strategia „teraz lekarze POZ” uchronić ma szpitale i cały system opieki zdrowotnej przed kompletną zapaścią.

Lekarze rodzinni się bronią; z powodu trwającej już drugi rok pandemii pracują ponad siły. Są przeciążeni z powodu dodatkowych obowiązków wynikających z pandemii, ale także z powodu znacznie większej zgłaszalności pacjentów z innymi chorobami, których Covid nie zatrzymał - cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, depresją, a nawet z chorobą nowotworową.- Coraz częściej zajmujemy się przewlekle chorymi, pacjentami onkologicznymi i chorymi w trakcie specjalistycznego leczenia z uwagi na ograniczenia przyjęć planowych do szpitali - twierdzi dr Jacek Krajewski, prezes Federacji „Porozumienie Zielonogórskie”. - Bo łóżka na oddziałach chirurgicznych czy kardiologicznych od miesięcy przemianowano na covidowe, pozbawiając tym samym chorych dostępu do diagnostyki i leczenia.

- Chętnie zaprosiłbym pana ministra, by nas odwiedził i przyjrzał się, jak naprawdę pracujemy - deklaruje dr Andrzej Zapaśnik, szef Przychodni BaltiMed w Gdańsku i ekspert Federacji Związków Zawodowych Pracowników Ochrony Zdrowia „Porozumienie Zielonogórskie”.

Bo tak naprawdę od samego początku pandemii podstawowa opieka zdrowotna odgrywa główną rolę w opiece nad osobami zakażonymi kolejnymi wariantami wirusa Sars-Cov-2. Większość pacjentów kierowana jest na test właśnie przez lekarzy POZ, a po potwierdzeniu rozpoznania chorzy przebywający w izolacji domowej , nadal znajdują się pod ich opieką. To w gabinetach POZ lekarze wykonują tysiące testów w kierunku wykrycia koronawirusa.

- Od początku pandemii liczba porad lekarza rodzinnego/poz wzrosła o ok. 7,5 tys., czyli o 20 proc., co odpowiada dodatkowej pracy 1 lekarza na pełnym etacie. Pomimo tego pojawiły się liczne skargi na brak wolnych terminów - tłumaczy dr Zapaśnik.

Liczba połączeń przychodzących do rejestracji przychodni BaltiMed wzrosła o ponad 25 tys., czyli o ok. 50 proc., a łączny czas połączeń wzrósł o ok. 1,1 tys. godzin, czyli o ok. 75 proc. Spowodowało to konieczność zatrudnienia pracownika do obsługi połączeń przychodzących (sprawny pracownik rejestracji potrafi przez godzinę przeprowadzić łącznie ok. 40 minut rozmów telefonicznych, pracuje przez 11 m-cy w roku). W związku z koniecznością oddzwaniania do pacjentów, którzy sami nie mogli się dodzwonić do przychodni, liczba połączeń wychodzących do pacjenta z rejestracji wzrosła 5-krotnie, do ok. 1 tys. godzin rocznie. Wiązało się to z koniecznością zatrudnienia drugiego pracownika na pełnym etacie. Mimo to tego czas oczekiwania na połączenie powyżej 5 minut wzrósł 2-krotnie, a liczba skarg z tego powodu się zwielokrotniła.

Dodatkowe czynności rejestracji, m.in. organizacja szczepień p/COVID19, sprawozdawanie dodatkowych świadczeń, spowodowało zwiększenie pracy administracyjnej o ok. 1/2 etatu.

Podsumowując, przychodnia zatrudniła dodatkowo jednego lekarza poz w wymiarze czasu pracy jednego etatu oraz trzech nowych pracowników rejestracji w łącznym wymiarze czasu pracy 2,5 etatu. Pomimo tego występuje nadal nadmierna liczba telefonów nieodebranych lub zbyt długo oczekujących na połączenie. Podobnie jest z wolnymi terminami do lekarza poz, których nadal brakuje.

W większej skali problem zmęczenia pandemią i przepracowania widać wśród białego personelu Nadmorskiego Centrum Medycznego w Gdańsku- przyznaje wiceprezes spółki Mikołaj Ruciński. NCM zarządza dziesięcioma przychodniami funkcjonującymi pod nazwą Domy Medyczne. Głównie na gdańskim Przymorzu i na Zaspie, ale również w nowych dzielnicach miasta, a także w Żukowie. Pracuje w nich 62 lekarzy rodzinnych.

- Zarówno lekarze, jak i pielęgniarki, rejestratorki itd., są bardzo obciążeni dodatkowymi obowiązkami związanymi z pandemią - przyznaje Mikołaj Ruciński. - Zgłasza się do nas bardzo dużo pacjentów. Podjęliśmy starania, by zatrudnić dodatkowych lekarzy, jednak bez efektów, bo lekarzy po prostu nie ma na rynku pracy. Starsi lekarze przechodzą na emeryturę, emeryci, którzy byli nadal czynni zawodowo skracają godziny pracy lub w ogóle z niej rezygnują, bo nie wytrzymują psychicznie tego wszystkiego, co związane jest z pandemią. Szczęśliwie udało się zatrudnić rezydentów. Nie zbierają opcji, nie są samodzielni, pracują pod nadzorem starszych, bardziej doświadczonych lekarzy, ale ich pomoc - medyczna, jak również administracyjna jest nieodzowna.

Im dłużej trwa pandemia, tym bardziej rośnie też liczba skarg kierowanych do rzecznika praw pacjenta. Jak podaje portal rynekzdrowia.pl, w 2020 roku do rzecznika praw pacjenta łącznie wpłynęło ponad 135 tys. skarg, z czego 29 proc. dotyczyło podstawowej opieki zdrowotnej, 24 proc. ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz 18 proc. lecznictwa szpitalnego. Z kolei jesienią 2021 roku samych skarg na POZ było już przeszło 117 tys. Dotyczą one : braku możliwości kontaktu lekarzem, braku rejestracji osobistej lub elektronicznej, braku możliwości złożenia deklaracji, długiego czasu oczekiwania na teleporadę i braku wizyt osobistych, brak opieki nad pacjentem. Nie ma natomiast skarg dotyczących jakości leczenia oferowanego przez lekarzy pacjentom.

Dr Mieczysław Cieplicki, prezes spółki Nadmorskie Centrum Medyczne (w 10 przychodniach zatrudnia 62 lekarzy rodzinnych), twierdzi, że skargi zawsze będą, bo pacjenci mają swoją wiedzę i oczekiwania wobec lekarzy rodzinnych, a przepisy, które ich obowiązują, są inne.

- Przy 2 tysiącach porad dziennie, trudno, aby nie było wątpliwości, skarg - tłumaczy prezes NCM. - Oczywiście, po naszej stronie też może być czasem niedopatrzenie, niedociągnięcie, ale najczęściej skargi biorą się stąd, że pacjenci mają swoje oczekiwania, a nie mają wiedzy na temat funkcjonowania POZ.

- Obciążenie pracą lekarzy rodzinnych w trudnej sytuacji pandemii jest duże i należy się spodziewać , że po nadejściu piątej fali związanej z Omikronem będzie jeszcze większe - przewiduje dr Tadeusz Wysocki , który od 40 lat pracuje jako lekarz w podstawowej opiece zdrowotnej w Kolbudach, a od 25 lat - jako lekarz rodzinny. Od 2017 r. pełni na Pomorzu funkcję wojewódzkiego konsultanta w dziedzinie medycyny rodzinnej.

- W Pomorskiem, w podstawowej opiece zdrowotnej pracuje 2000 lekarzy. Wielu z nich zbliża się do wieku emerytalnego. Lekarzy brakuje wszędzie. Podobnie, jak cały system opieki zdrowotnej, tak i POZ cierpi na niedobór kadr, a kadra, która w niej pracuje, jest w większości w zaawansowanym wieku - tłumaczy Jacek Krajewski, prezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie. Na mapie Polski jest kilkadziesiąt białych plam, gdzie lekarzy rodzinnych w ogóle nie ma. To - jak wyjaśnia dr Krajewski - zwykle obszary z bardzo małą gęstością zaludnienia, gdzie praktyka lekarza POZ nie byłaby w stanie się utrzymać. Są jednak województwa, a w nich miejsca, gdzie do jednego lekarza rodzinnego zapisanych jest 4-5 tysięcy pacjentów. Są też gminy, gdzie lekarzy nie ma wcale, gdzie wójt oferuje godziwą płacę i mieszkanie, a chętnych nie widać. W woj. pomorskim, które w porównaniu do średniej krajowej, ma na sto tysięcy mieszkańców mniej zarówno lekarzy rodzinnych, jak i pediatrów, pielęgniarek i położnych - sytuacja jest różna w zależności od gminy. Najmniej lekarzy jest w powiatach; sztumskim, kwidzyńskim, człuchowskim. Najwięcej w chojnickim i nowodworskim.

Szczęśliwie na Pomorzu nie brakuje młodych lekarzy chętnych do tej specjalizacji z medycyny rodzinnej. - W trakcie specjalizacji z medycyny rodzinnej jest obecnie 168 lekarzy - informuje dr Tadeusz Wysocki. - Dzięki wspólnym staraniom w tym z Pomorskim Związkiem Pracodawców Ochrony Zdrowia od ok. 3 lat stopniowo zwiększa się liczba miejsc specjalizacyjnych z medycyny rodzinnej. W dalszym ciągu jednak w POZ-ie w większości pracują lekarze z dużym stażem , w tym również w wieku emerytalnym. Mimo zaawansowanego wieku doskonale radzą sobie oni z e -zwolnieniami, e-receptami , dokumentacją elektroniczną czy kartami DILO. Po względem kadrowym sytuacja jednak stopniowo się zmienia, są większe możliwości ( większa liczba miejsc specjalizacyjnych) i większe zainteresowanie młodych lekarzy specjalizacją z medycyny rodzinnej. Świadczą o tym również składane wnioski o miejsca akredytacyjne na nowe miejsca szkoleniowe , szczególnie w tych rejonach, gdzie brakuje lekarzy rodzinnych.

- Od dwóch lat lekarze POZ-u stawiają czoła nowemu wyzwaniu, pandemii COVID-19. W jej pierwszych miesiącach większość świadczeń medycznych była udzielana jako teleporady. Pod koniec ubiegłego roku ponownie przychodnie zaczęły przyjmować pacjentów, w większości w trybie stacjonarnym. Od początku roku dla większości placówek medycznych doszło nowe zadanie - szczepienia. Efekty są - województwo pomorskie zajmuje drugie miejsce w Polsce pod względem zaszczepionych na 10 000 mieszkańców, a gmina Kolbudy zdobyła pierwsze miejsce w rejonie gdańskim wśród gmin do 30 000 mieszańców.

Lekarzy rodzinnych stopniowo przybywa i nie widać, by więcej młodych lekarzy wyjeżdżało za granicę. Specjalizacja z medycyny rodzinnej trwa jednak 5 lat i młodych lekarzy specjalistów tak szybko nie przybędzie. Sytuacja kadrowa jednak radykalnie szybko się nie zmieni.

O tym, że fundamentem systemu opieki zdrowotnej powinna być podstawowa opieka zdrowotna wszyscy dobrze zdają sobie sprawę. Bo jest najtańsza i jest najbliżej pacjentów. Problem w tym, jak tego dokonać. Porozumienie Zielonogórskie wie, jak to zrobić. Opracowany przez Federację program nazwano „Piątką dla POZ”. Jednym z pięciu postulatów jest wzmocnienie roli lekarza POZ jako koordynatora i przewodnika pacjenta po systemie ochrony zdrowia.

Chodzi o to, by zabezpieczyć pacjenta na poziomie podstawowym. Tu odbywać się powinna profilaktyka i wczesna diagnostyka. Lekarz rodzinny powinien mówić o aktywności fizycznej, odpowiedniej diecie, uzależnieniach, chorobach sercowo-naczyniowych, o cukrzycy. To nie obciąża systemu i nie angażuje specjalistów, których też w Polsce brakuje, a którzy powinni się zająć bardziej skomplikowanymi przypadkami - wylicza Jacek Krajewski.

Zgodnie z rozporządzeniem o świadczeniach gwarantowanych w ramach POZ trzy osoby - lekarz, pielęgniarka i położna - mają realizować większość zadań zapisanych w kontrakcie z NFZ.

- Problem w tym, że pacjenci, którzy dziś trafiają do POZ są coraz lepiej wyedukowani i mają coraz większe potrzeby, które już na tym, pierwszym poziomie powinny być realizowane - tłumaczy dr Krajewski. - Aby zapewnić pacjentom kompleksową opiekę, konieczne jest wzmocnienie tego trzyosobowego zespołu niemedycznymi pracownikami, którzy będą opiekować się pacjentem w domu, koordynować ruch pacjentów i zajmować sprawami, którymi nie musi zajmować się lekarz, a powinni fizjoterapeuci, rehabilitanci, dietetycy, psychologowie, terapeuci zajęciowi, opiekunowie domowi czy koordynatorzy. Tych dwóch ostatnich zawodów my w Polsce nie mamy. A jak pokazał program pilotażowy POZ plus, aby wprowadzić do POZ opiekę koordynowaną, potrzebny jest czas na wykształcenie koordynatorów oraz dodatkowe pieniądze na ich zatrudnienie . Minister zdrowia powołał niedawno zespół ds. POZ. Zespół ekspertów Porozumienia Zielonogórskiego przygotowuje zręby opieki koordynowanej, ale wszyscy zdają sobie sprawę, że na wykształcenie dla niej armii fachowców potrzeba przynajmniej kilku lat. Zdaniem ekspertów PZ - wprowadzić ją teraz, niejako z marszu może zaledwie kilka - kilkanaście procent placówek POZ.

Pacjenci skarżą się też, że po to, by skorzystać z wielu podstawowych dziś badań diagnostycznych muszą czekać w kolejkach do specjalistów, bo lekarz POZ nie ma uprawnień, by wystawić na nie skierowania.

- To prawda - przyznaje dr Krajewski. - Trzeba jednak wpierw opracować, podobnie jak jest w przypadku refundacji leków - ściśle określoną listę wskazań, kiedy lekarz POZ może skierować pacjenta na tomografię komputerową czy rezonans magnetyczny, a kiedy nie powinien. Aktualnie przygotowywana jest ustawa, która umożliwi lekarzom kierowanie pacjentów na takie badania, ale tylko w zgodnie z tymi wskazaniami. W przeciwnym razie te badania mogłyby być nadużywane.

- Taki system - z większym zespołem, który świadczy większy zakres świadczeń - powoduje, że lekarz rodzinny czuwa nad pacjentem, ustala plan opieki medycznej po to, by pacjent nie zachorował, by skutecznie zapobiegać i szybko wykrywać choroby - dodaje prezes PZ.

- Federacji zależy na tym, aby jej postulaty znalazły się w materiałach programowych rządu. - Pandemia COVID-19 pokazała, że podstawowa opieka zdrowotna odgrywa kluczową̨ rolę̨ w systemie ochrony zdrowia. Teraz doświadczenia pandemii należy przełożyć́ na szansę uporządkowania roli podstawowej opieki zdrowotnej i doinwestowania jej infrastruktury. W nowej perspektywie wykorzystania środków pochodzących z funduszy unijnych w latach 2021-2027 powinna stać́ się̨ jednym z głównych beneficjentów - mówi prezes Krajewski. - Nie mniej ważne jest, by pacjent miał łatwy dostęp do lekarzy rodzinnych, był przez nich dobrze leczony, a jakość usług zdrowotnych oraz efektywność i dostępność były podnoszone. By pacjent leczony był zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną, by nauczył się żyć jak najzdrowiej i mógł korzystać z programów zdrowotnych.

Tymczasem dr Andrzej Zapaśnik przypomina, że opieka lekarzy POZ nad pacjentami z COVID-19, którzy pozostają w izolacji domowej nie jest być kwestią ich chęci czy niechęci a obowiązkiem wynikającym z zapisów umowy z NFZ oraz odpowiednich rozporządzeń ministra zdrowia i ustaw związanych z przeciwdziałaniem epidemii COVID-19.

– Obowiązkiem, który w naszym przekonaniu znakomita większość podmiotów POZ realizuje z największym poświęceniem pomimo niewystarczających zasobów kadrowych i lokalowo –sprzętowych – dodaje Andrzej Zapaśnik. – Rola personelu medycznego przychodni POZ, pracującego ponad siły od wielu miesięcy w walce z pandemią COVID-19, jest fundamentalna i nie do przecenienia. Podobnie uważa konsultant wojewódzki w dziedzinie medycyny rodzinnej.

-Jestem przekonany, że pomimo ogromu pracy i nowych zadań przed którymi stoi dzisiaj służba zdrowia w tym najbliższym czasie lekarze rodzinni poradzą sobie ,tak dobrze jak na początku pandemii – uspokaja dr Tadeusz Wysocki .

Dr Elżbieta Glebko: Nigdy nie żałowałam, że wybrałam tę specjalizację i do dziś z wielką chęcią pracuję jako lekarz rodzinny i to przez cały ten czas w jednym i tym samym rejonie – Przymorza i Oliwy. Tuż po studiach podjęłam pracę w przychodni przy ul. Piastowskiej, potem przychodnia przeniosła się do nowej siedziby – do Domu Medycznego „Polanki” a wraz ze mną przenieśli się moi pacjenci. Dziennie przyjmuję około 50 pacjentów. Przez te ponad 40 lat zdołałam poznać większość z nich, ich historie a właściwie historię całych rodzin w kilku pokoleniach; dziadków, rodziców i dzieci znam doskonale. Największą satysfakcję odczuwam, gdy moi pacjenci wracają do zdrowia i są zadowoleni.