Decyzja należy do chorego

Czy zdarzało się Panu samemu zastanawiać kiedyś nad granicami kompromisu?
Niemal codziennie. Jestem lekarzem rodzinnym, więc nie mam do czynienia z tak dramatycznymi sytuacjami, w jakich stawiani są lekarze pracujący na oddziałach intensywnej terapii, ale ustalanie strategii leczenia chorych w domu to także sfera kompromisów.

Jakich?
Lekarz coś proponuje, ale pacjent ma swoje zdanie wynikające z jego przyzwyczajeń, z wiedzy czy zamożności. To pacjent decyduje, czy zgodzi się na operację, podda leczeniu w szpitalu, przyjmie lek. Zadaniem lekarza jest uzyskanie świadomej zgody osoby, którą leczy.

Psychiatria dopuszczała i wciąż dopuszcza sytuację, gdy można kogoś ubezwłasnowolnić.
Przede wszystkim dotyczy to wyłącznie osób, które ze względu na chorobę psychiczną nie są w stanie świadomie podejmować decyzji. Ale żeby podjąć leczenie bez zgody chorego, musi być przeprowadzona skomplikowana procedura. To są jednak sytuacje wyjątkowe, najtrudniejsze, niezwykle trudne dla lekarza.

A decyzje z nie tak dalekiej przeszłości, gdy kolejka do dializ zmuszała do rodzaju selekcji ludzi?
Zawsze będzie tak, że środków, jakimi dysponuje system ochrony zdrowia, będzie za mało w stosunku do potrzeb. Ten problem nie odchodzi w przeszłość. W takich sytuacjach musi obowiązywać mechanizm najprostszy, czyli kolejność zgłoszenia się pacjentów, a po drugie stan ich zdrowia. Jeśli zgłosiły się w tym samym czasie osoby równie chore, wówczas nie istnieje kryterium, które pozwoliłoby dokonać wyboru. Ale z takim nierozwiązywalnym dylematem może się spotkać każdy człowiek w swoim życiu, nie tylko lekarz.
Tylko lekarze stają dziś wobec dylematów wynikających z coraz większych technicznych możliwości przedłużania ludzkiego życia. Także poza granice godności osoby.
Prawo w Polsce pozwala lekarzowi, gdy sytuacja nieuchronnie zmierza do śmierci, i to w krótkim czasie, niepodejmowanie działań, które nawet jeśli odwlekają nieco moment śmierci, to jednocześnie narażają pacjenta na dodatkowe cierpienie, a także naruszają jego godność, odbierając mu możliwość decydowania o sobie. W podobnych sytuacjach lekarz tak zwanej uporczywej terapii może nie podjąć albo jej zaprzestać.

Czy da się wyznaczyć wyraźną granicę między przerwaniem uporczywej terapii a powodowanym litością ułatwieniem śmierci? Jakąś formą eutanazji?
Eutanazja to działanie mające na celu skrócenie życia człowieka. Takiego działania lekarzowi podejmować nie wolno.

Pod żadnymi pozorami?
Wobec tego dylematu medycyna staje od 2400 lat, czyli od kiedy na ten temat w swojej przysiędze wypowiedział się Hipokrates. A powiedział on, że nie można podać choremu trucizny nawet na jego żądanie. To dobra zasada, gwarantująca bezpieczeństwo chorym. W chwilach słabości mogą oni czasem westchnąć, że już nie mają siły, Pan Bóg o nich zapomniał i nie mają po co żyć. Problem w tym, że często wprost w ten sposób wypowiadają nie tyle swoją wolę, co raczej to, co czują.

Mówiąc: "chcę umrzeć" tak naprawdę mówimy: "potrzebuję twojej uwagi, serca"?
Jako lekarz praktykujący od 25 lat mam głębokie przekonanie, wynikające z całego mojego doświadczenia, że tak właśnie jest. Chodzi o to, aby lekarze, a także inni ludzie, towarzyszący chorym, potrafili w prośbie o śmierć odczytać to, co tak naprawdę jest oczekiwaniem cierpiącego człowieka.

Ale jeżeli, tak jak np. w niedawnej głośnej sprawie Eluany Englaro, ktoś nie może wyrazić swojej woli, ale niewątpliwie bezgranicznie cierpi - jak mamy wówczas odczytać oczekiwania takiego człowieka?
W przypadku Eluany Englaro nie mieliśmy do czynienia z terapią uporczywą, tylko z żywieniem i nawadnianiem prze sondę. Nie było też żadnych danych o towarzyszącym jej cierpieniu. Nie była to osoba znajdująca się w stanie terminalnym, dlatego że ona nie umierała. Żądania śmierci wypowiadała też jedynie jej rodzina. Nie należy mieszać takich sytuacji z problemami dotyczącymi osób śmiertelnie chorych i umierających. To sprawy zbyt poważne, a także zbyt odległe od siebie, by mówić o nich jednym tchem. Niektórym terapia uporczywa kojarzy się po prostu z tym, że ktoś nie jest w stanie samodzielnie jeść i jest karmiony przez sondę. Czyli jeśli odżywiamy kogoś w ten sposób, mamy do czynienia z uporczywą terapią, a jeśli karmimy łyżeczką, to już nie? A przecież jest wielu chorych, którzy nie potrafią samodzielnie jeść, często opiekujemy się nimi w naszych domach. Mamy uznać, że można w takim przypadku zaprzestać żywienia? Szybko by umarli.
Jak Eluana. Próbuje się rozwiązać te dylematy za pomocą tak zwanego testamentu życia, w którym na wszelki wypadek zapisuję, że nie chcę, by na siłę podtrzymywano moje istnienie. Ma Pan przed sobą taki dokument, a chory nie może wyrazić swojej woli. Pozwala mu Pan umrzeć?
Kiedy chory wyraził swoją wolę wówczas, gdy jeszcze był do tego zdolny, pojawia się inny dylemat. Nie można nie zauważyć, że moment, gdy ta osoba wyrażała swoją wolę, kiedyś tam, to inny czas niż ten, gdy trzeba podjąć decyzję. Uprawnione jest domniemanie, że gdyby można się było skomunikować z chorym, być może po wyjaśnieniu mu jego stanu zmieniłby zdanie. Nad taką ewentualnością nie można tak po prostu przejść do porządku. Proponuje się więc na przykład, żeby wola była wyrażona nie więcej niż np. sześć miesięcy wcześniej, a nie żeby obowiązywała na zawsze.

I jak Pan decyduje, gdy warunek pół roku jest spełniony?
To problem i etyczny, i także techniczny. Kto na przykład ma poinformować lekarza o tym, że wola chorego była taka, a nie inna? Czy wystarczy, że zakomunikuje to najbliższa osoba? Czy też może niezbędny będzie dokument potwierdzony notarialnie?

Z pewnością dokument.
Prawdopodobnie dobrym rozwiązaniem byłoby istnienie specjalnego rejestru, także w wersji elektronicznej, takich testamentów życia? W każdej chwili można by w nim dokonywać poprawek. Może takie rozwiązanie byłoby najrozsądniejsze. Szanujące prawo każdego do wyrażenia takiej woli, ale akceptujące to, że lekarz jest osobą powołaną do ratowania życia, a nie do analizowania czy testament życia jest ważny czy nieważny.

Lekarz także jest wolną osobą?
Dokładnie. Lekarz ma swoje prawa. Ostatnią rzeczą, jakiej bym sobie życzył w kontekście tak zwanego testamentu życia, byłoby przyjęcie rozwiązań, w których świadomy i zdrowy obywatel mógłby zażyczyć sobie stosowania w określonych sytuacjach określonych procedur albo zgoła życzyłby sobie, żeby odebrano mu wówczas życie. Tego typu "zlecenie" nie może być zrealizowane nawet wówczas, gdy chory jest świadomy i dokładnie tak samo nie mogłoby być przyjęte wtedy, gdyby zostało zapisane w czyimś testamencie życia. A jeśli nawet przyszłoby komuś do głowy, że człowiek ma prawo oczekiwać od innych, żeby go uśmiercili, to nie ma najmniejszego powodu, dla którego wykonawcami podobnych "zleceń" mieliby być akurat lekarze.

Na Gdańskim Areopagu dyskutować się będzie o wolności raczej w sprawach społecznych czy politycznych. Nie wydaje się Panu, że tego rodzaju dylematy mamy raczej za sobą, a przed sobą - to wszystko, co niesie postęp medycyny?
Nie wiem, czy można tak to zestawiać. To zupełnie inne obszary. Myślę raczej, że nie tyle stanęliśmy nagle wobec pewnych dylematów, ile raczej wobec pewnej przemiany. Medycyna przechodzi od modelu patriarchalnego, w którym lekarz był posiadaczem wiedzy tajemnej, a pacjent nie śmiał podejmować z nim żadnej dyskusji, do modelu, w którym mamy raczej dwóch równorzędnych partnerów. Lekarz stracił swoją uprzywilejowaną pozycję.

Powiedzmy ostrożniej: traci…
Dzisiaj staje się kimś w rodzaju odpowiedzialnego doradcy, który za każdym razem, proponując leczenie, musi przekonać pacjenta, że to właśnie jest dla niego najlepsze. Ale ostateczna decyzja należy do chorego. To wydaje mi się najważniejszą i dokonującą się na naszych oczach zmianą w medycynie.