Transplantacja. Kiedy potrzebna jest zgoda sądu? ROZMOWA

Cała Polska śledziła historię czteroletniej Angeliki, która zatruła się grzybami i pilnie potrzebowała nowej wątroby. Na szczęście dziewczynka jest już po przeszczepie, wciąż jednak utrzymywana jest w stanie śpiączki farmakologicznej. Co musi nastąpić, by lekarze zaczęli ją z niej wybudzać?

Dziewczynka utrzymywana jest w stanie śpiączki farmakologicznej w celu ochrony tkanek jej mózgu przed uszkodzeniami będącymi skutkiem zatrucia muchomorem sromotnikowym. Dzięki takiemu "odcięciu" mózgu od bodźców zewnętrznych mózg małej pacjentki zużywa mniej tlenu. Podobnie postępuje się w przypadku chorych po ciężkich urazach. Robert Kubica był po wypadku wprowadzony w śpiączkę, bo jego mózg również potrzebował takiej ochrony. Przy pomocy śpiączki farmakologicznej, czyli "przygaszenia" aktywności mózgu i zmniejszenia ilości energii, której potrzebowałby do normalnego funkcjonowania, chroni się tkanki mózgowe, zapewniając im bezpieczeństwo, w tym prawidłowe dotlenienie. Lekarze monitorują jednocześnie szereg parametrów, które wskazują, czy przeszczepiona wątroba podjęła pracę. Gdy będą one zadowalające, lekarze zaczną odstawiać leki i pacjentkę wybudzą.

Jest ryzyko, że jej organizm odrzuci przeszczepioną wątrobę?

Takie ryzyko istnieje zawsze, choć w przypadku wątroby jest ono dużo mniejsze niż w przypadku nerki, trzustki czy serca. Wątroba jest narządem uprzywilejowanym pod względem immunologicznym. W "dobieraniu" wątroby dawcy do biorcy nie trzeba wykonywać badań układu HLA, czyli tzw. antygenów zgodności tkankowej. Wystarczy zgodność w obrębie głównych grup krwi.

Skoro wystarczy zgodność grup krwi, to chyba stosunkowo łatwo znaleźć potencjalnego dawcę wątroby dla chorego?

Teoretycznie łatwiej ją dobrać pod względem immunologicznym, ale trzeba pamiętać, że wątroba musi pasować do chorego również pod innym względem. Nie można jej przeszczepić ani za dużo, ani za mało. Jeśli przeszczepi się jej za mało, pojawi się problem zwany w żargonie medycznym "small for size", polegający na tym, że narząd ten w ogóle nie podejmie pracy. Jeśli przeszczepi się za duży fragment wątroby, to również będą z nią problemy. Dobierając wątrobę dla chorego, bierze się pod uwagę przede wszystkim jego wagę i wzrost.

Dla Angeliki pobrano od dawcy jedynie mały fragment płata wątroby.

To dziecku w zupełności wystarczy, bo w pewnym sensie to cudowny narząd. Po pierwsze dlatego, że się przepięknie regeneruje, po drugie - będzie rósł razem z Angeliką. Nie ma obecnie problemów z przeszczepianiem wątroby u małych dzieci, ponieważ na całym świecie, również w Polsce, pobiera się dla nich od dawcy dwa segmenty na osiem, z których się ona składa.

Wątroba małej Angeliki została zniszczona przez toksyny muchomora sromotnikowego. Czy zatrucie grzybami to najczęstszy powód jej przeszczepiania?

Wskazaniem do transplantacji wątroby może być ostra niewydolność tego narządu, jak i krańcowa postać jej przewlekłej niewydolności. Zdecydowanie więcej przeszczepów wykonuje się z tego drugiego powodu. Jeśli chodzi o przeszczepy tzw. ostre, to w Polsce głównym ich powodem są zatrucia grzybami. W krajach Unii Europejskiej - zatrucia lekami i próby samobójcze.

Świat grzybów nie jada?

Nie jada. Jeśli miałem okazję oglądać pacjentów zatrutych muchomorem sromotnikowym, szkoląc się w innych krajach do transplantacji wątroby, to byli to tylko albo Polacy, albo Rosjanie. W Szwecji, w Niemczech nikt nie spożywa grzybów zbieranych w lesie. Na szczęście Angelikę udało się w porę uratować i dziecko będzie żyć.

Jak długo można żyć z przeszczepioną wątrobą?

Bardzo długo. Wyniki transplantacji wątroby są bardzo optymistyczne. Z przeszczepioną wątrobą ludzie żyją już na świecie po kilkadziesiąt lat. I nie wymagają tak dużych dawek leków zapobiegających odrzutowi, jak po przeszczepie nerki czy serca.

Mała pacjentka czekała w CZD na przeszczep cztery dni, tymczasem w szpitalu w Oleśnicy przebywał pacjent, który mógł być dla niej dawcą. Jego rodzina się temu sprzeciwiła...

Rodzina w prawodawstwie polskim nie może o tym decydować, bowiem zmarły nie jest własnością ani jego matki, ani ojca, ani żony czy córki. I tylko jego wola powinna być brana pod uwagę.

Ale lekarze uszanowali wolę rodziny?

Bo rodzina twierdziła, że sobie tego nie życzył. Jeżeli znajdzie się dwóch świadków, którzy potwierdzą, że za życia zmarły powtarzał, że nie zgadza się, by po śmierci coś mu wycinano, to nie mamy prawa pobrać od zmarłego czegokolwiek. Podobna zasada, zwana "miękką zgodą domniemaną", obowiązuje również w Kanadzie. Tam zdarzyła się podobna sytuacja - na jednym oddziale leżeli potencjalny dawca i chora oczekująca na przeszczep. Rodzina nie wyraziła zgody i oboje zmarli. Rodzina potencjalnej biorczyni zaskarżyła szpital i wygrała, ponieważ w tamtejszym prawodawstwie nie ma czegoś takiego jak zgoda rodziny.

A jak jest w innych krajach?

Na świecie obowiązują dwa główne sposoby wyrażania zgody. Jeden to model anglosaski, w którym człowiek decyduje za życia, czy chce po śmierci oddać swoje narządy do przeszczepu i jakie. Jest to tak zwana zgoda wprost. W Wielkiej Brytanii, w Irlandii, w Stanach Zjednoczonych człowiek może wypełnić specjalną kartę i zadeklarować oddanie np. nerki i wątroby, jednocześnie zastrzegając, że nie zgadza się na pobranie serca czy rogówek. W niektórych stanach człowiek jest pytany o to przy okazji np. wyrabiania prawa jazdy, na którego odwrocie jest to odnotowywane. Znalezienie takiej karty po jego śmierci załatwia sprawę - wskazane przez niego organy są pobierane. Osoba, która to zadeklaruje, jeszcze za życia ma powód, by czuć się dobrze, bo chce coś z siebie ofiarować innym. Szkopuł w tym, że trzeba o tym pomyśleć, a mało kto myśli, co stanie się z nim po śmierci, więc dostępność narządów do przeszczepów nie jest wcale w Stanach Zjednoczonych taka duża, jak w krajach, w których obowiązuje model "socjalistyczny".

Czyli?

To model, który zakłada, że jak coś nie jest ci potrzebne, to na pewno chętnie się tym podzielisz. Jest to tak zwana "zgoda domniemana". Tu też może być tzw. zgoda domniemana twarda i miękka. Zgoda twarda polega na tym, że człowiek ma szanse w czasie swojego życia wyrazić sprzeciw wobec pobrania od niego narządów. Zasada ta obowiązuje na przykład w Hiszpanii. Nieznalezienie sprzeciwu w tamtejszym odpowiedniku Krajowego Rejestru Sprzeciwów powoduje, że po czyjejś śmierci, czyli orzeczeniu śmierci mózgu tej osoby, pobiera się od niego narządy i powiadamia o tym jego rodzinę.

W Polsce byłoby to nie do pomyślenia..

Dlatego w Polsce obowiązuje tak zwana zgoda domniemana miękka. Oznacza ona, że sprzeciw można wyrazić na kilka sposobów. Zgłosić go do Krajowego Rejestru Sprzeciwów lub w formie pisemnej, przy przyjmowaniu do szpitala na przykład na poważną, ryzykowną operację, co w praktyce zdarza się bardzo rzadko. Jest też trzeci sposób, mylony ze zgodą rodziny, o którym wspominałem już wcześniej. Osobiście jestem zwolennikiem mieszanej koncepcji. Najkorzystniej byłoby powołać Centralny Rejestr Zgód i Sprzeciwów i żeby ludzie za życia decydowali o tym, co stanie się z ich narządami po śmierci. Pozwoliłoby to ratować życie wielu chorym, którzy dziś skazani są na śmierć z powodu braku dawców.

Lekarzom pozostaje więc trudna rozmowa z bliskimi chorego, któremu nie można już pomóc...

Jesteśmy do tych rozmów coraz lepiej przygotowani. Reakcja rodziny w takich sytuacjach wynika z braku zaufania do służby zdrowia, który przez całe lata podsycały media, głosząc "pobrali narząd, choć pacjent jeszcze żył". Rodziny nie zgadzają się na pobranie narządów, bo przecież widzą chorego, który jest ciepły, oddycha za pomocą maszyny, wierzą, że zdarzy się cud i ich bliski się obudzi. A z drugiej strony doktor to jest ten łowca skór, który zabije, by dostać pieniądze za przeszczep. Na szczęście to się zmienia, bo z jednej strony my jesteśmy coraz lepiej przygotowani do rozmów z rodziną, z drugiej wiedza o transplantacjach, a tym samym zaufanie do lekarzy, są dziś większe. Dzięki temu mamy w Polsce coraz więcej dawców.

W czasie gdy czterolatka czekała na dawcę, do Centrum Zdrowia Dziecka zgłaszały się osobiście, telefonicznie i drogą mailową setki osób gotowych podzielić się z nią swoją wątrobą. Odeszli z niczym, bo szpital nie wyraził na to zgody.

Nie mógł wyrazić zgody, bo polskie prawodawstwo nie dopuszcza do pobierania narządów od żywych osób niespokrewnionych. Chodzi o zminimalizowanie ryzyka komercji czy handlu narządami. W naszym kraju narządy pobierane są głównie od dawców zmarłych. Zgodę na pobranie narządu od żywego dawcy niespokrewnionego w prostej linii wydać może tylko sąd. Nie jest ona wymagana w przypadku np. rodziców i dzieci. W przypadku męża i żony nie jest to już takie proste, bo trzeba wykluczyć choćby to, że małżeństwo zostało zawarte tylko po to, by żona oddała mężowi fragment wątroby, a potem rozstaną się za znaczną gratyfikacją. To byłby zakamuflowany handel narządami, dlatego w Polsce jest to dokładnie sprawdzane przez sądy. Nie ma w naszym kraju czegoś takiego, jak "dawca altruistyczny", czyli sytuacji, w której ktoś oddaje narząd, nie wiedząc komu. Taka instytucja jest natomiast w Stanach Zjednoczonych. Pilnuje się jednak, by w przyszłości dawca z biorcą nigdy się nie spotkał. Chodzi o to, by nie dopuścić do sytuacji, gdy dawca idzie do biorcy i mówi: daj mi pieniądze, bo masz moją nerkę.

Setki osób zgłaszały chęć oddania części swojej wątroby Angelice, tymczasem tzw. przeszczepy rodzinne stanowią w Polce zaledwie 2 proc. W Skandynawii czy w USA aż 40-50 proc. wszystkich transplantacji.

Taka reakcja ludzi wynika z tego, że nasze społeczeństwo jest akcyjne. Mamy akcję pod tytułem "pomagamy małej Angelice", to się mobilizujemy. Na co dzień jednak o chorych oczekujących na przeszczep zapominamy.

Treści, za które warto zapłacić!
REPORTAŻE, WYWIADY, CIEKAWOSTKI

Zobacz nasze Magazyny: REJSY, HISTORIA, NA WEEKEND